Puheenjohtaja: Virpi Jylh\u00e4 (UEF)<\/strong><\/p>\n\n\n\n Niina Gr\u00e5sten, Anssi Kein\u00e4nen, Eeva Nyk\u00e4nen, Virve Toivonen<\/strong><\/p>\n\n\n\n Oikeustieteiden laitos, It\u00e4-Suomen yliopisto<\/p>\n\n\n\n Esityksess\u00e4ni esittelen It\u00e4-Suomen yliopiston oikeustieteiden laitoksen Hyvinvointioikeuden instituutin ja lains\u00e4\u00e4d\u00e4nt\u00f6tutkimuksen tutkimusryhm\u00e4n nelihenkisen konsortion tekem\u00e4\u00e4 aluehallintovirastojen lastensuojelun valvontateht\u00e4vien toimintamalleista ja toiminnan johtamisesta tehty\u00e4 selvitysty\u00f6t\u00e4. Viime talvena tehty selvitys on osa VM:n ja STM:n yhteisesti asettaman aluehallintovirastojen lastensuojelun valvonnan seurantaryhm\u00e4n selvityst\u00e4. Selvitys tulee julkiseksi, kun seurantaryhm\u00e4n loppuraportti julkaistaan kes\u00e4n aikana.<\/p>\n\n\n\n Aluehallintovirastojen asiakasturvallisuutta turvaavia valvonnan menetelmi\u00e4 ovat ennakollinen, suunnitelmaperustainen ja j\u00e4lkik\u00e4teinen valvonta. Selvityksess\u00e4 kuvattiin, miten lastensuojelun kantelu- ja valvonta-asioiden k\u00e4sittely on organisoitu, resursoitu ja johdettu eri aluehallintovirastoissa ja millaisia toimintatapoja ja prosesseja valvonnassa noudatetaan.<\/p>\n\n\n\n Aluehallintovirastojen lastensuojeluvalvontaty\u00f6n tavoitteet m\u00e4\u00e4rittyv\u00e4t lains\u00e4\u00e4d\u00e4nn\u00f6n ja tulossopimusten lis\u00e4ksi Valviran ja aluehallintovirastojen yhteisty\u00f6ss\u00e4 laatiman valvontaohjelman perusteella. Valvonnalla pyrit\u00e4\u00e4n varmistamaan asiakasturvallisuuden toteutuminen ja est\u00e4m\u00e4\u00e4n asiakasturvallisuuden vaarantuminen. Valvonnan vaikuttavuuteen liittyv\u00e4t mm. valvontaty\u00f6n alueelliset toimintamallit ja valtakunnallinen ohjaus sek\u00e4 valvontaty\u00f6st\u00e4 kertyv\u00e4n tiedon hy\u00f6dynt\u00e4minen.<\/p>\n\n\n\n Tutkimusaineisto muodostui valtiovarainministeri\u00f6n tuottamasta lastensuojelun tilannekuva-aineistosta sek\u00f6 asiantuntijahaastatteluista. N\u00e4ihin kestoltaan n. 1\u20131,5 h mittaisiin teemahaastatteluihin osallistui aluehallintovirastojen johtoteht\u00e4viss\u00e4 toimivien lis\u00e4ksi lastensuojeluasioissa asiantuntijoina toimivia esittelij\u00f6it\u00e4 ja ratkaisijoita sek\u00e4 viranhaltijoita ministeri\u00f6ist\u00e4 ja Valvirasta. Haastatteluita toteutettiin yhteens\u00e4 30 kpl. Selvityksen viimeistelyvaiheessa toteutettiin ty\u00f6paja, johon osallistui 18 henkil\u00f6\u00e4 p\u00e4\u00e4osin aluehallintovirastoista. Ty\u00f6pajassa k\u00e4ytiin l\u00e4pi selvityksen keskeisi\u00e4 havaintoja ja ty\u00f6stettiin niit\u00e4 yhdess\u00e4 kolmessa eri teemaryhm\u00e4ss\u00e4 ja ryhm\u00e4keskustelussa.<\/p>\n\n\n\n Keskeisen\u00e4 havaintona oli valvontaty\u00f6n painopisteen kohdistuminen lupavalvontaan ja j\u00e4lkik\u00e4teiseen valvontaan. Valvonnan vaikuttavuutta parantaisi painopisteen siirt\u00e4minen reagoivasta valvonnasta ennakolliseen ohjaukseen, sill\u00e4 haastatteluiden perusteella ennakoivassa valvonnassa yhteisty\u00f6n katsottiin olevan tiiviimp\u00e4\u00e4 valvonnan kohteen kanssa, jolloin valvontaa pystyttiin paremmin kohdentamaan oikein ja toimenpiteet olivat todenn\u00e4k\u00f6isemmin vaikuttavia ja tehokkaampia.<\/p>\n\n\n\n Valvontaty\u00f6n seuranta kohdistui m\u00e4\u00e4r\u00e4llisiin mittareihin, ei valvonnan laatuun tai vaikuttavuuteen. Valvonnan vaikuttavuutta pystyttiin arvioimaan vain yksitt\u00e4istapauksissa jatkovalvonnan havaintojen perusteella. Suosituksena esitimme, ett\u00e4 m\u00e4\u00e4r\u00e4llisten mittareiden oheen tulisi luoda valvonnan vaikuttavuutta kuvaava mittaristo, jota seurattaisiin systemaattisesti.<\/p>\n\n\n\n T\u00e4m\u00e4n lis\u00e4ksi tulisi vahvistaa valtakunnallisia ratkaisuja valvonnan toimintamallien vakiinnuttamiseksi ja tehostamiseksi. Rekistereihin ker\u00e4tty\u00e4 tietoa tulisi my\u00f6skin paremmin hy\u00f6dynt\u00e4\u00e4 valvonnan vaikuttavuuden lis\u00e4\u00e4misess\u00e4 ja yhdenvertaisen asiakasturvallisuuden toteutumiseksi.<\/p>\n\n\n\n Sonja Julkunen1<\/sup>, Timo Tuovinen1<\/sup>, Kaisa Haatainen1,2<\/sup><\/strong><\/p>\n\n\n\n 1<\/sup> Kuopion yliopistollinen sairaala,<\/p>\n\n\n\n 2<\/sup> It\u00e4-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos<\/p>\n\n\n\n Digitaalisen tiedon hy\u00f6dynt\u00e4minen epidemiologisesta n\u00e4k\u00f6kulmasta on ollut ajankohtainen aihe COVID-19 pandemian aikana. Digitaalisen epidemiologian saralla on pandemian ymm\u00e4rt\u00e4miseksi analysoitu tietoa erilaisista digitaalisista tietol\u00e4hteist\u00e4, kuten \u00e4lypuhelimista, terveysrekistereist\u00e4 ja ymp\u00e4rist\u00f6n seurantatiedoista (Tarkoma, Alghnam, Howell 2020). Sairaalaymp\u00e4rist\u00f6ss\u00e4 erilaiset digitaaliset tietol\u00e4hteet ovat rajattuja, sill\u00e4 esimerkiksi henkil\u00f6kohtaisen \u00e4lypuhelimen kantaminen ei aina ole mahdollista niin ty\u00f6ntekij\u00f6iden kuin potilaidenkaan kohdalla.<\/p>\n\n\n\n Covid-19 j\u00e4ljitt\u00e4misen parantaminen \u2013hankkeen tavoitteena oli kehitt\u00e4\u00e4 RFID-teknologiaan perustuvaa toimintamallia covid-altistusten j\u00e4ljitt\u00e4miseen sairaalaymp\u00e4rist\u00f6ss\u00e4. Hankkeen alkuvaiheessa toteutustavaksi suunniteltiin l\u00e4hitunnistusteknologiaan perustuvaa pilottia, joka koskisi sek\u00e4 vapaaehtoisia potilaita ett\u00e4 henkil\u00f6kuntaa. Hanketta k\u00e4ynnistelless\u00e4 todettiin kuitenkin, ett\u00e4 nykyiset tietosuoja-asetukset vaatisivat hyvin pitk\u00e4llisen valmistelun muun muassa henkil\u00f6tiedon k\u00e4sittelyperusteiden osalta. Hanke p\u00e4\u00e4dyttiinkin toteuttamaan pilottina, jossa RFID-teknologiaa testattiin vapaaehtoisten henkil\u00f6kunnan j\u00e4senten avulla KYSin p\u00e4ivystysalueella tammi-maaliskuussa 2021 anonyymissa muodossa. Pilottiin osallistuneet ty\u00f6ntekij\u00e4t (N=93) eri ammattiryhmist\u00e4 kantoivat ty\u00f6vuoroissa mukanaan RFID-tunnisteita, joiden liikkeist\u00e4 p\u00e4ivystysalueelle asennetut R0FID-lukijat tallensivat tietoa. Kertyv\u00e4n tiedon avulla tarkasteltiin muun muassa j\u00e4rjestelm\u00e4n luotettavuutta.<\/p>\n\n\n\n RFID valittiin testattavaksi menetelm\u00e4ksi, sill\u00e4 sen kanssa voidaan k\u00e4ytt\u00e4\u00e4 passiivisia ja kertak\u00e4ytt\u00f6isi\u00e4 tunnisteita. Passiiviset tunnisteet ovat edullisia, eiv\u00e4t vaadi huoltoa tai paristoja. N\u00e4in ollen j\u00e4rjestelm\u00e4 olisi tarpeen vaatiessa k\u00e4ytt\u00f6\u00f6notettavissa my\u00f6s isoille kohderyhmille.<\/p>\n\n\n\n Pilotin tarkoituksena oli arvioida RFID-teknologian soveltuvuutta uuteen k\u00e4ytt\u00f6tarkoitukseen, eli altistusten nopeaan ja luotettavaan j\u00e4ljitt\u00e4miseen hoitohenkil\u00f6st\u00f6n joukossa. Pidemm\u00e4n ajan tavoitteena oli parantaa henkil\u00f6st\u00f6turvallisuutta ja laajentaa epidemiapaikannusj\u00e4rjestelm\u00e4n kohderyhm\u00e4\u00e4 my\u00f6s potilaisiin ja asiakkaisiin sek\u00e4 laitteiden j\u00e4ljitett\u00e4vyyteen.<\/p>\n\n\n\n Siit\u00e4 huolimatta, ett\u00e4 RFID-tekniikan k\u00e4ytt\u00f6 on jo hyvin vakiintunutta sairaalaymp\u00e4rist\u00f6ss\u00e4, huomattiin pilotin aikana useita j\u00e4rjestelm\u00e4n luotettavuuteen liittyvi\u00e4 haasteita. Luotettavuuden parantamiseksi voidaan esitt\u00e4\u00e4 useita keinoja. Hankkeen aikana kertyneit\u00e4 kokemuksia tullaan KYSiss\u00e4 hy\u00f6dynt\u00e4m\u00e4\u00e4n tulevien paikannus- ja seurantahankkeiden parissa.<\/p>\n\n\n\n Marja H\u00e4rk\u00e4nen1<\/sup>, Kaisa Haatainen1,2<\/sup>, Katri Vehvil\u00e4inen-Julkunen1,2<\/sup>, Merja Miettinen2<\/sup><\/strong><\/p>\n\n\n\n 1<\/sup> It\u00e4-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos<\/p>\n\n\n\n 2<\/sup> Kuopion yliopistollinen sairaala<\/p>\n\n\n\n L\u00e4\u00e4kitysvirheet ovat yleinen ongelmia ja niist\u00e4 aiheutuu vakavia seurauksia terveydenhuollossa. N\u00e4iden virheiden ehk\u00e4isemisen keinoista tarvitaan lis\u00e4\u00e4 tietoa. Teko\u00e4lyn k\u00e4ytt\u00f6 uusien ehk\u00e4isykeinojen tunnistamiseksi on innovatiivinen l\u00e4hestymistapa.<\/p>\n\n\n\n T\u00e4m\u00e4n tutkimuksen tarkoituksena on kuvata vaaratapahtumien ilmoittajien n\u00e4kemyksi\u00e4 niiden l\u00e4\u00e4kitysvirheiden ehk\u00e4isemisest\u00e4, joiden arvioitiin aiheuttavan vakavaa tai kohtalaista haittaa potilaalle. Tietoja k\u00e4ytettiin tunnistamaan t\u00e4rkeimm\u00e4t alueet n\u00e4iden vaaratapahtumien riskinhallinnassa.<\/p>\n\n\n\n Tutkimuksessa analysoitiin vuosina 2017\u20132019 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa raportoidut (HaiPro) l\u00e4\u00e4kehoidon vaaratapahtumat (n=3496). Analyysiin poimittiin vaaratapahtumat, joista arvioitiin aiheutuneen potilaalle vakava tai kohtalainen haitta (n=137) ja analyysi kohdistui vaaratapahtumien ilmoittajien n\u00e4kemyksiin vaaratapahtumien ehk\u00e4isemisest\u00e4. Analyysi toteutettiin Aiwo teko\u00e4ly ohjelmalla, joka luokitteli ilmoittajien n\u00e4kemykset seuraaviin p\u00e4\u00e4luokkiin: 1) Hoitotoimenpiteet, 2) Ty\u00f6skentely, 3) K\u00e4yt\u00e4nn\u00f6t ja 4) Puitteet, sek\u00e4 lukuisiin alakategorioihin.<\/p>\n\n\n\n Seuraavat riskien hallinnan kannalta olennaiset osa-alueet tunnistettiin: 1) L\u00e4\u00e4keannosten, -listojen ja muun l\u00e4\u00e4keinformaation tarkastaminen, kirjaaminen ja ajantasaisuus, 2) Tarkkuus ja huolellisuus l\u00e4\u00e4kehoitoa toteuttaessa, 3) Tiedonkulun ja kommunikaation varmistaminen l\u00e4\u00e4keinformaatiosta ja hoidon jatkuvuuden turvaaminen, 4) Ohjeiden saatavuus, ajantasaisuus ja noudattaminen, 5) Moniammatillinen yhteisty\u00f6, sek\u00e4 6) Riitt\u00e4v\u00e4t henkil\u00f6resurssit ja osaaminen.<\/p>\n\n\n\n Terveydenhuoltoj\u00e4rjestelmien ja terveydenhuollon ammattilaisten tulisi tehd\u00e4 kaikkensa varmistaakseen, ett\u00e4 l\u00e4\u00e4kehoito toteutetaan huolellisesti, noudattaen ohjeita ja tarkastuksia. Tehokas kommunikaatio ja tiedonkulku ja osaavien ammattilaisten moniammatillinen yhteisty\u00f6 ovat my\u00f6s avainasemassa. Teko\u00e4lyn todettiin olevan hy\u00f6dyllinen ja tehokas tekstipohjaisten aineistojen, kuten vaaratapahtumaraporttien vapaan tekstin analyysissa.<\/p>\n\n\n\n Terhi Toivo1<\/sup>, Pia Sepp\u00e4nen2<\/sup>, Maarit B\u00e4rlund3<\/sup><\/strong><\/p>\n\n\n\n 1<\/sup> Tampereen yliopistollinen sairaala, sairaala-apteekki<\/p>\n\n\n\n 2<\/sup> Tampereen yliopistollinen sairaala, tietohallinto<\/p>\n\n\n\n 3<\/sup> Tampereen yliopistollinen sairaala, sy\u00f6v\u00e4nhoidon vastuualue<\/p>\n\n\n\n Tausta<\/strong><\/p>\n\n\n\n Erikoissairaanhoidossa k\u00e4ytet\u00e4\u00e4n paljon korkean riskin l\u00e4\u00e4kkeit\u00e4 ja potilaat ovat monesti vaikeasti sairaita, jolloin l\u00e4\u00e4kehoitoprosessin turvallisten, yhten\u00e4isten toimintatapojen merkitys korostuu. Turvallisten toimintatapojen toteutumista tukee Turvallinen l\u00e4\u00e4kehoito -opas, joka ohjaa yksik\u00f6it\u00e4 auditoimaan toimintaansa (STM 2021).<\/p>\n\n\n\n Potilaan ajantasaisten l\u00e4\u00e4kitystietojen puute on yksi keskeisimmist\u00e4 l\u00e4\u00e4kitysturvallisuusriskeist\u00e4 (WHO 2017, STM 2021), joka n\u00e4kyy my\u00f6s Tampereen yliopistollisen sairaalan (Tays) l\u00e4\u00e4kehoidon vaaratapahtumailmoituksissa. Taysissa aloitti l\u00e4\u00e4kitysturvallisuuskoordinaattori tammikuussa 2020. Ensimm\u00e4inen teht\u00e4v\u00e4 oli l\u00e4\u00e4kehoidon yhten\u00e4isten toimintatapojen linjaaminen yhteisty\u00f6ss\u00e4 Turvallinen l\u00e4\u00e4kehoito -ty\u00f6ryhm\u00e4n kanssa. Ajantasaisen l\u00e4\u00e4kitystiedon selvitt\u00e4miseen ja kirjaamiseen liittyv\u00e4 toimintaohje julkaistiin tammikuussa 2021. Uusien toimintaohjeiden jalkauttamisen tueksi isossa organisaatiossa tarvittiin tiedolla johtamisen menetelmi\u00e4.<\/p>\n\n\n\n Tavoitteena oli kehitt\u00e4\u00e4 ajantasaista tietoa tuottava v\u00e4line, joka tiedolla johtamiseen perustuen:<\/p>\n\n\n\n Kehitysty\u00f6n ensimm\u00e4isess\u00e4 vaiheessa raportoidaan kotil\u00e4\u00e4kityksen selvitt\u00e4misen ja l\u00e4\u00e4kityksen tarkastamisen toteutumista vuodeosastoilla. Seuraavassa vaiheessa raportoidaan lis\u00e4ksi l\u00e4\u00e4kkeiden antokirjaamisten toteutuminen sek\u00e4 tuodaan tilannekuva my\u00f6s poliklinikoille.<\/p>\n\n\n\n Menetelm\u00e4t ja tulokset<\/strong><\/p>\n\n\n\n Taysissa on k\u00e4yt\u00f6ss\u00e4 visuaalisen raportoinnin alusta Tableau, joka on suunniteltu datan yhdist\u00e4miseen, visualisointiin sek\u00e4 tiedon analysointiin. Raportointia on mahdollista toteuttaa reaaliaikaisesti, mik\u00e4 sujuvoittaa tiedon hy\u00f6dynt\u00e4mist\u00e4 osana arjen toimintaa.<\/p>\n\n\n\n L\u00e4\u00e4kitysturvallisuuden tilannekuvassa tietojen raportoituminen Tays Tableaussa edellytt\u00e4\u00e4 kirjaamista Uranuksen l\u00e4\u00e4kesovellukseen potilaan tulovaiheessa sek\u00e4 siirtyess\u00e4 yksik\u00f6st\u00e4 toiseen sairaalan sis\u00e4ll\u00e4, jatkohoitoon tai kotiin. Tiedot raportoituvat k\u00e4ytt\u00e4m\u00e4ll\u00e4 l\u00e4\u00e4kesovelluksen Tarkasta-merkint\u00e4\u00e4. Toimintaohjeessa on kuvattu n\u00e4ihin l\u00e4\u00e4kehoitoprosessin vaiheisiin kuuluvien teht\u00e4vien sis\u00e4lt\u00f6 ja vastuut.<\/p>\n\n\n\n L\u00e4\u00e4kitysturvallisuuden tilannekuva on tehty n\u00e4kyv\u00e4ksi ammattilaisille vuodeosastoille asennettujen kanslian\u00e4ytt\u00f6jen kautta. T\u00e4m\u00e4 on uudenlainen tapa, jolla yksik\u00f6t saavat tietoa l\u00e4\u00e4kehoitoprosessin eri vaiheiden toteutumisesta sek\u00e4 voivat arvioida l\u00e4\u00e4kitysturvallisuuden toteutumista reaaliaikaisesti.<\/p>\n\n\n\n Pohdinta<\/strong><\/p>\n\n\n\n Turvalliset toimintatavat ja niihin sitoutuminen ovat l\u00e4\u00e4kitysturvallisuuden perusedellytyksi\u00e4. L\u00e4\u00e4kitysturvallisuuden tilannekuva tarjoaa yksik\u00f6ille ajantasaista tietoa tuottavan v\u00e4lineen oman toiminnan seuraamiseen ja kehitt\u00e4mistarpeiden tunnistamiseen. Tiedolla johtaminen ei kuitenkaan ole pelkkien ep\u00e4kohtien havaitsemista, vaan antaa parhaimmillaan palautetta siit\u00e4, ett\u00e4 yksik\u00f6n toiminta on hyvin johdettua ja toimitaan ohjeiden mukaan. Jatkossa tulee tutkia tilannekuvan k\u00e4ytt\u00f6\u00f6noton vaikutuksia mm. Tarkasta-merkinn\u00e4n k\u00e4ytt\u00f6\u00f6n sek\u00e4 l\u00e4\u00e4kitystiedon ajantasaisuuden toteutumiseen.<\/p>\n\n\n\n L\u00e4hteet:<\/p>\n\n\n\n Sosiaali- ja terveysministeri\u00f6. Turvallinen l\u00e4\u00e4kehoito: Opas l\u00e4\u00e4kehoitosuunnitelman laatimiseen. Sosiaali- ja terveysministeri\u00f6n julkaisuja 2021:6.<\/p>\n\n\n\n Medication without harm \u2013 WHO global patient safety challenge on medication safety. Geneve: WHO 2017.<\/p>\n\n\n\n http:\/\/apps.who.int\/iris\/bitstream\/10665\/255263\/1\/WHO-HIS-SDS- 2017.6-eng.pdf?ua=1&ua=1<\/p>\n\n\n\n Eveliina Toivola1<\/sup>, Marjo Kervinen1<\/sup>, Kaisa Haatainen1,2<\/sup><\/strong><\/p>\n\n\n\n 1<\/sup> Kuopion yliopistollinen sairaala<\/p>\n\n\n\n 2<\/sup> It\u00e4-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos<\/p>\n\n\n\n Tutkimuksen tarkoituksena oli selvitt\u00e4\u00e4 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) hoidettujen sy\u00f6p\u00e4potilaiden haittatapahtumien ilmaantuvuus, tyyppi sek\u00e4 haittaluokka.<\/p>\n\n\n\n Sy\u00f6p\u00e4potilaiden hoito on monimutkaista, nopeasti kehittyv\u00e4\u00e4 ja heid\u00e4n hoitoonsa liittyy usein suuri haittatapahtumien riski. Haittatapahtumien ehk\u00e4isy on keskeist\u00e4 potilasturvallisuuden, potilaskokemuksen sek\u00e4 kustannusten kannalta. Siten pyrkimyksen\u00e4 oli my\u00f6s selvitt\u00e4\u00e4 ehk\u00e4ist\u00e4viss\u00e4 olevat haittatapahtumat sek\u00e4 pohtia keinoja haittatapahtumien ehk\u00e4isemiseksi.<\/p>\n\n\n\n Aineisto koostui KYSiss\u00e4 ajanjaksolla 10\/2018-2\/2019 hoidetun yli 18-vuotiaan sy\u00f6p\u00e4potilaan (N=100) potilaskertomuksesta. Potilaat oli valittu satunnaisesti ICD-10-koodin perusteella. Tutkimuksessa k\u00e4ytettiin Global Trigger Tool -menetelm\u00e4\u00e4 (GTT), jolla etsit\u00e4\u00e4n retrospektiivisesti satunnaisella otoksella valittujen potilaiden sairauskertomuksista mahdollisia haittatapahtumia \u201dtriggerien\u201d eli avainsanojen avulla. Menetelm\u00e4ss\u00e4 on kuusi moduulia eli \u201dtriggereit\u00e4\u201d sis\u00e4lt\u00e4v\u00e4\u00e4 ryhmittym\u00e4\u00e4. N\u00e4m\u00e4 ovat hoito, kirurginen, l\u00e4\u00e4kehoito, tehohoito, perinataali ja p\u00e4ivystys. L\u00f6ydetyt haittatapahtumat jaoteltiin National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention \u2013luokituksen mukaan viiteen haittaluokkaan (E-I). Verrattuna muihin haittatapahtumia etsiviin menetelmiin GTT-menetelm\u00e4n herkkyys ja tarkkuus ovat korkeita.<\/p>\n\n\n\n Potilaiden asiakirjat k\u00e4ytiin l\u00e4pi modifioidulla GTT-menetelm\u00e4ll\u00e4, jossa Suomen potilas- ja asiakasturvallisuusstrategian mukaisesti potilaan haitta arvioitiin fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen haitan mahdollisuuden kannalta tutkimusryhm\u00e4n toimesta. Saadut tulokset analysoitiin SPSS-ohjelmalla. Leikattujen ja konservatiivisesti hoidettujen potilaiden haittatapahtumia vertailtiin kesken\u00e4\u00e4n. Muuttujina olivat monil\u00e4\u00e4kitys, ik\u00e4, hoitoisuuspisteet, sairaalaan tulo sek\u00e4 sukupuoli.<\/p>\n\n\n\n Tutkimustuloksina raportoidaan haittatapahtumien esiintyminen eri moduuleissa, niiden ehk\u00e4ist\u00e4vyys v\u00e4hint\u00e4\u00e4n 50 % todenn\u00e4k\u00f6isyydell\u00e4 sek\u00e4 haittatapahtumat \/ 100 hoitojaksoa ja haittatapahtumat \/ 1000 hoitop\u00e4iv\u00e4\u00e4. Noin joka kolmannessa hoitojaksossa tunnistettiin haittatapahtuma. Haittatapahtumia l\u00f6ydettiin yhteens\u00e4 52, joka on saman verran kuin sairaalan yleisess\u00e4 aikuisv\u00e4est\u00f6n aineistossa. Ehk\u00e4ist\u00e4vi\u00e4 haittatapahtumia oli 22 eli 42 %. Samassa sairaalassa aiemmin tehdyss\u00e4 aikuisv\u00e4est\u00f6n tutkimuksessa todettiin 41 % haittatapahtumista olevan ehk\u00e4ist\u00e4vi\u00e4.<\/p>\n\n\n\n Suurin osa ehk\u00e4ist\u00e4vist\u00e4 haitoista oli hoitomoduulissa ja erityisesti konservatiivisesti hoidetuilla potilailla. Hoitoprosessin kehitt\u00e4miseen on kiinnitett\u00e4v\u00e4 erityist\u00e4 huomiota ik\u00e4\u00e4ntyvill\u00e4, monil\u00e4\u00e4kityill\u00e4 sy\u00f6p\u00e4potilailla. Lis\u00e4ksi sairaalassa on hyvin t\u00e4rke\u00e4\u00e4 tehostaa vajaaravitsemus-, kaatumis- ja painehaavaseulan k\u00e4ytt\u00f6\u00e4 my\u00f6s sy\u00f6p\u00e4potilailla. Oleellista on kehitt\u00e4\u00e4 sy\u00f6p\u00e4potilaan kokonaishoitoketjua.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" SESSIO 8: Asiakas- ja potilasturvallisuus Puheenjohtaja: Virpi Jylh\u00e4 (UEF) Aluehallintovirastojen lastensuojelun valvonta asiakasturvallisuuden n\u00e4k\u00f6kulmasta Niina Gr\u00e5sten, Anssi Kein\u00e4nen, Eeva Nyk\u00e4nen, Virve Toivonen Oikeustieteiden laitos, It\u00e4-Suomen yliopisto Esityksess\u00e4ni esittelen It\u00e4-Suomen yliopiston oikeustieteiden laitoksen Hyvinvointioikeuden instituutin ja lains\u00e4\u00e4d\u00e4nt\u00f6tutkimuksen tutkimusryhm\u00e4n nelihenkisen konsortion tekem\u00e4\u00e4 aluehallintovirastojen lastensuojelun valvontateht\u00e4vien toimintamalleista ja toiminnan johtamisesta tehty\u00e4 selvitysty\u00f6t\u00e4. Viime talvena tehty selvitys on osa […]<\/p>\n","protected":false},"author":473,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"footnotes":""},"class_list":["post-4113","page","type-page","status-publish","hentry"],"acf":[],"yoast_head":"\nAluehallintovirastojen lastensuojelun valvonta asiakasturvallisuuden n\u00e4k\u00f6kulmasta<\/h2>\n\n\n\n
\n\n\n\nCOVID -19 j\u00e4ljitt\u00e4misen parantaminen \u2013 pilotin tulosten hy\u00f6dynt\u00e4minen<\/h2>\n\n\n\n
\n\n\n\nTeko\u00e4ly l\u00e4\u00e4kehoidon vaaratapahtumien tutkimuksessa: analyysi vaaratapahtumien raportoijien n\u00e4kemyksist\u00e4 vakavien vaaratapahtumien ehk\u00e4isyst\u00e4<\/h2>\n\n\n\n
\n\n\n\nL\u00e4\u00e4kitysturvallisuuden tilannekuvalla ajantasaista tietoa toiminnan arviointiin ja kehitt\u00e4miseen<\/h2>\n\n\n\n
\n\n\n\nHaittatapahtumat sy\u00f6p\u00e4potilailla<\/h2>\n\n\n\n