Sessio 7 / 2021
SESSIO 7: Kuntoutuksen vaikuttavuus (osa 2)
Puheenjohtaja: Saija Karinkanta (Kelan tutkimusyksikkö)
Vaikuttavuustiedon käyttöönotto – Implementaatiotutkimuksen viitekehys kuntoutuksessa
Riitta Seppänen-Järvelä1, Hennariikka Heinijoki2, Sari Saukkonen2, Maarit Karhula1,2
1 Kelan tutkimus
2 Kaakkois-Suomen ammattikorkeakoulu
Vahvinta tietoa erilaisten hyvinvointia, terveyttä ja toimintakykyä edistävien toimenpiteiden vaikuttavuudesta saadaan satunnaistetuilla kontrolloiduilla tutkimusasetelmilla ja niiden tuloksia yhteen kokoavilla katsauksilla ja meta-analyyseillä. Implementaatiotutkimus kohdistuu siihen, miten ja millä ehdoilla vaikuttaviksi todetut toimenpiteet käytännössä toteutuvat. Implementaatiotutkimus tuottaa käytäntöön sovellettavaa ja hyödynnettävää tietoa – sillä vahvistetaan näyttöön perustuvaa toimintaa. Erityisen tärkeää implementaatiotutkimus on kompleksisissa, relationaalisissa ja verkostomaisissa tilanteissa, jotka ovat tyypillisiä kuntoutuksen kontekstissa.
Esityksessä kuvaamme implementaatiotutkimuksen viitekehyksen hyödyntämistä kuntoutuksen tutkimuksessa. Lähestymme asiaa kahdesta näkökulmasta: 1) esitämme konkreettiset case-esimerkit, joissa on sovellettu implementaatiotutkimuksen viitekehystä. Case-tapaukset ovat tutkimuksia Kelan Muutos –hankkeista, 2) kartoittava kirjallisuuskatsaus implementaatiotutkimuksen viitekehyksistä (scoping review) tulosten ja johtopäätösten valossa.
Kelan tutkimusyksikössä meneillään olevissa Muutos II ja III –hankkeissa tutkitaan Kelan kuntoutuksen järjestämiseen ja toteuttamiseen liittyvien muutosten toimeenpanoa. Ne tuottavat tietoa siitä, mitä vaikutuksia kuntoutuspalveluiden muutokset aiheuttavat asiakkaiden elämään ja kuntoutumiseen. Hankkeisiin sisältyvät implementaatiotutkimukset ovat otteeltaan monimenetelmällistä ja moninäkökulmaisia. Muutos II –hankkeessa kohteena on rekisteröitymismenettelyyn perustuvien kuntoutuspalveluiden järjestäminen. Muutos III –hankkeen keskiössä ovat kuntoutuspalvelut, joiden sisällössä tai rakenteessa on tapahtunut muutoksia tai kun on kehitetty kokonaan uusi kuntoutusmuoto.
Kartoittavan kirjallisuuskatsauksen tavoite on koota kuntoutuksen kentällä toteutetut implementaatiotutkimukset sekä selvittää ja analysoida niissä käytettyjä malleja ja käsitteitä, tutkimusten toteutuksen muotoja ja konkreettisia implementoinnin kohteiden arvioinnin tapoja indikaattoreineen. Systemaattinen tiedonhaku tehdään Cinahl ja Pubmed sekä Medic -tietokannoista rajautuen vuosina 2010–2021 julkaistuihin vertaisarvioituihin artikkeleihin. Tiedonhaun tuottamista viitteistä analysoitavaksi valitaan tutkimukset mukaanottokriteerien mukaisesti. Kiinnostuksen kohteena ovat kuntoutuksen toteuttamiseen tai yksityiskohtaisemmin intervention toteuttamiseen (intervention fidelity), intervention tai kuntoutusmuodon käyttöönottoon tai laajemmin kuntoutuksen hyvien käytäntöjen ja suositusten mukaisten kuntoutuspalveluiden järjestämiseen ja toteuttamiseen liittyvät tutkimukset.
Esityksessä käsittelemme katsauksen tulosten perusteella kuntoutuksen implementaatiotutkimuksessa käytettäviä malleja ja niihin nivoutuvia käsiteitä, kuntoutuksen toimeenpanon ominaispiirteitä, vahvuuksia ja haasteita. Kuvaamme Muutos-hankkeiden osatutkimuksia esimerkkeinä käyttäen ja katsauksen tuottaman tiedon perusteella kuntoutuksen implementaatiotutkimusten mahdollisuuksia lisätä vaikuttavan kuntoutuksen toimeenpanoa ja toteuttamista.
ICF-luokituksen yksilötekijöiden huomiointi vahvistaa sitoutumista kuntoutukseen – kartoittava kirjallisuuskatsaus
Anu Kinnunen1, Sari Saukkonen2, Maarit Karhula2,3, Tuija Heiskanen3, Essi Xiong4, Heidi Anttila5
1 Savonia-ammattikorkeakoulu
2 Kaakkois-Suomen ammattikorkeakoulu
3 Kela
4 Oulun ammattikorkeakoulu
5 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
ICF-luokitus on biopsykososiaalinen viitekehys, joka luo pohjan asiakkaan toimintakyvyn ja siihen nivoutuvien tekijöiden kokonaisvaltaiselle ymmärtämiselle ja vaikuttavan kuntoutuksen toteuttamiselle. ICF-luokituksen Yksilötekijät -osa-alueen tarkempi kuvaus on kesken, mikä vaikeuttaa ICF-luokituksen täysipainoista hyödyntämistä. Tässä kartoittavassa kirjallisuuskatsauksessa koottiin yhteen kuntoutuksen tutkimukset, joissa oli käsitelty ICF-luokituksen yksilötekijöitä. Tutkimuskysymyksinä olivat: 1) mitä teemoja tutkimuksissa oli tunnistettu ICF-luokituksen mukaisiksi yksilötekijöiksi, 2) millaisia päätelmiä on esitetty niiden roolista kuntoutuksessa.
Systemaattinen tiedonhaku tehtiin Cinahl, Pubmed, Science Direct ja Sport Discus sekä Finna, Helda, Helka, Julkari ja Medic -tietokantoihin rajautuen vuosina 2010–2020 julkaistuihin vertaisarvioituihin artikkeleihin. Kaksivaiheiseen analyysiin valittiin tutkimukset mukaanottokriteerien mukaisesti. Ensimmäisessä vaiheessa mukaanottokriteerit täyttävistä artikkeleista eritellyt yksilötekijät luokiteltiin teoriaohjaavaa analyysiä käyttäen Geyhin ym. (2019) julkaiseman luokittelun mukaisesti. Lisäksi omat luokkansa muodostivat 1) Geyhin ym. luokituksen ulkopuoliset tekijät ja 2) ei yksilötekijöiksi linkittyvät tekijät. Toisessa vaiheessa tarkasteltiin aineistolähtöisellä miellekartta -menetelmällä päätelmiä, joita artikkeleissa oli tehty yksilötekijöiden roolista kuntoutuksessa. Kukin tutkija analysoi reflektioissa tunnistettuja kvalitatiivisia teemoja ja tuotti miellekartan teemoista. Tämän jälkeen tutkijat vertailivat miellekarttoja ja tuottivat yhteisenä tulkintana temaattisen miellekartan.
Mukaanottokriteerit täyttäviä artikkeleita tunnistettiin 226. Niissä käsitellyt yksilötekijät linkittyivät kaikkiin Geyhin ym. luokkiin: 1. Sosio-demografiset tekijät, 2. Asema välittömässä sosiaalisessa ja fyysisessä kontekstissa, 3. Henkilökohtaisen elämän historia, 4. Henkilökohtainen kokemus tunteista, 5. Henkilökohtainen kokemus omista ajatuksista ja uskomuksista, 6. Motiivit ja 7. Toistuvat kokemukselliset ja käyttäytymisen mallit. Osa artikkeleissa käsitellyistä yksilötekijöistä ei luokittunut kyseisiin luokkiin ja osa oli sellaisia tekijöitä, jotka linkittyivät muihin kuin yksilötekijät ICF:n osa-alueisiin tai eivät liittyneet toimintakykyyn, eivätkä siten linkity ICF-luokitukseen.
50 (22 %) tutkimuksessa tehdyt päätelmät yksilötekijöiden roolista kuntoutuksessa muodostivat miellekartan, jossa oli kolme yläteemaa: henkilö- ja asiakaslähtöinen kuntoutusprosessi, sitoutuminen kuntoutukseen ja tarve luokitella yksilötekijät.
Tutkimuksissa käsiteltyjen ICF-luokituksen yksilötekijöiden kirjo on laaja. Temaattinen analyysi osoitti, että yksilötekijöiden huomioiminen osana toimintakykytietoa on tärkeää kuntoutusprosessin eri vaiheissa. Tarkastelussa olleiden tutkimusten mukaan yksilötekijöiden tarkempi koodaus ei kuitenkaan ole välttämätön edellytys kokonaisvaltaisen ja asiakaslähtöisen kuntoutuksen todentumisessa.
Pitkäaikaista kipua kokevien aikuisten kuntoutus – kartoittava kirjallisuuskatsaus
Anna-Marie Paavonen, Saija Karinkanta
Kelan tutkimus
Tausta
Pitkäaikaisella (tai kroonisella) kivulla tarkoitetaan kipua, joka on kestänyt vähintään 3‒6 kuukautta ja jossa ajallinen yhteys kivun aiheuttaneeseen tekijään on usein hävinnyt. On arvioitu, että joka viides suomalaisista työikäisistä kokee pitkäaikaista kipua. Erityisesti voimakas pitkäaikainen kipu voi kuluttaa merkittävästi sitä kokevien voimavaroja sekä heikentää elämänlaatua ja työkykyä. Kela järjestää kuntoutuspalveluita vaativana lääkinnällisenä kuntoutuksena, ammatillisena kuntoutuksena, harkinnanvaraisena kuntoutuksena ja kuntoutuspsykoterapiana. On mahdollista, että Kelan järjestämällä kuntoutuksella voitaisiin tukea kipua kokevien aikuisten työ- ja toimintakykyä.
Tavoite
Tämän kartoittavan kirjallisuuskatsauksen (scoping review) tavoite on selvittää, millaisia interventioita pitkäaikaista kipua kokevien aikuisten kuntoutuksessa käytetään ja millaisia niiden hyödyt ovat. Kirjallisuuskatsauksessa huomio kiinnitetään erityisesti siihen, millaisilla interventioilla voidaan tukea kipua kokevien aikuisten työkykyä ja työssä selviytymistä. Lisäksi osana kirjallisuuskatsausta selvitetään, millaisia vahvuuksia ja kehittämistarpeita pitkäaikaista kipua kokeville aikuisille suunnattuun hoito- ja kuntoutuspalvelujärjestelmään tällä hetkellä liittyy Suomessa. Kerätyn tiedon perusteella on tarkoitus arvioida Kelan mahdollista roolia kipukuntoutuksen järjestäjänä tulevaisuudessa.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimuskirjallisuuden perusteella tarkastellaan kipukuntoutuksessa käytettyjä interventioita. Tarkasteltavat interventiot ovat ammattilaisen tuella toteutettuja psykologisia, fysioterapeuttisia ja toiminnallisia. Tutkittavien tulee olla työikäisiä eli 16‒67-vuotiaita. Tutkimusartikkelien julkaisuajankohdan tulee olla 2016‒2021. Käytettäviä hakutietokantoja ovat PubMed, Embase, Cinahl, PsychArticles, Pedro, Medic ja Cochrane Reviews. Tutkimusjulkaisuista raportoidaan tarkasteltujen interventioiden teoreettinen viitekehys, toteutustapa ja sisällöt sekä interventioiden havaitut hyödyt. Osana kirjallisuuskatsausta myös haastatellaan neljää kipukuntoutuksen asiantuntijaa Suomessa. Haastatteluiden tavoite on tuottaa tietoa suomalaisesta kipukuntoutukseen suunnatun hoito- ja kuntoutuspalvelujärjestelmän nykytilasta ja esiin tulleista kehittämistarpeista. Haastattelut toteutetaan ryhmämuotoisina puolistrukturoituina teemahaastatteluina. Haastatteluaineiston analysoinnissa käytetään sisällönanalyysiä. Haastatteluaineisto analysoidaan Atlas.ti-ohjelmistolla.
Tulokset ja johtopäätökset
Tietohaut tuottivat yhteensä 3 291 hakutulosta. Kirjallisuuskatsauksen muut tulokset valmistuvat elokuussa 2021. Keskeisimmät tulokset ja niistä tehdyt johtopäätökset esitellään Vaikuttavuuden tutkimuksen päivillä. Tutkimuksella saadaan tietoa pitkäaikaista kipua kokevien aikuisten kuntoutuksessa käytetyistä interventioista ja niiden hyödyistä sekä kipukuntoutukseen suunnatun palvelujärjestelmän vahvuuksista ja kehittämistarpeista Suomessa.
Toimintaterapian vaikuttavuudesta kehitysvammaisten lasten ja nuorten arjen toimintaan osallistumiseen tarvitaan lisää tutkimusta – järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus
Maarit Karhula1,2, Tuija Heiskanen1, Anna-Liisa Salminen1
1 Kela
2 Kaakkois-Suomen Ammattikorkeakoulu
Kehitysvammaisten lasten ja nuorten kuntoutuksen keskeisenä päämääränä on mahdollistaa toimimista ja osallistumista arjen eri ympäristöissä ja yhteisöissä; kotiympäristössä, päivähoidossa, koulussa ja vapaa-ajan harrastuksissa ja yhteisöissä. Toimintaterapiassa lapsen tai nuoren toimintaan osallistumista vahvistetaan vaikuttamalla toimintaan (esimerkiksi toiminnan muokkaaminen), fyysiseen ja sosiaaliseen ympäristöön sekä lapsen tai nuoren kykyihin ja taitoihin toimia eri tilanteissa. Järjestelmällisen kirjallisuuskatsauksen tavoitteena oli koota tietoa toimintaterapian vaikuttavuudesta kehitysvammaisten lasten ja nuorten toimintaan ja osallistumiseen.
Kirjallisuushaut tehtiin (tammikuu 2010 – toukokuu 2020) seuraavista tietokannoista: CINAHL, Cochrane kirjasto, PubMed ja EMBASE. Tutkimukseen mukaan otettiin PICO-asetelman mukaisesti toimintaterapian interventiotutkimukset, jotka oli toteutettu kokeellisilla tai havainnoivilla tutkimusasetelmilla, niissä arvioitiin lapsen/nuoren tekemistä tai osallistumista ja tutkimukseen osallistujat olivat 0-21-vuotiaita kehitysvammaisia henkilöitä. Tutkimusten laadunarvioinnissa käytettiin Joanna Briggs Institute:n tutkimusasetelmakohtaisia arviointikriteerejä. Näytönaste arvioitiin GRADE-luokituksella (Grading of Recommendations, Assessments, Development and Evaluation). Kirjallisuushaku tuotti 4741 kirjallisuusviitettä, joista katsaukseen hyväksyttiin 15 tutkimusartikkelia.
Katsaukseen valituista tutkimuksista oli 3 satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, 3 tapaus-verrokki -tutkimuksia, 2 tapaussarja -tutkimuksia ja 7 tapausselostusta. Tutkimusten laadussa oli vaihtelua laadukkaista tutkimuksista heikkolaatuisiin. Kriittisten tulosmuuttujien (koulussa ja luokkahuoneessa osallistuminen, välineelliset päivittäiset toiminnat ja tehtävästä suoriutuminen, leikkitaidot, osallistuminen ja tekeminen, osallistumiseen liittyvän tavoitteen saavuttaminen, autonomia päivittäisissä rutiineissa sekä käsin kirjoittaminen) näyttö vaihteli erittäin heikosta kohtalaiseen. Toimintaterapia toteutettuna kehitysvammaisten lasten päivittäisissä ympäristöissä saattaa lisätä osallistumista arjen toimintoihin.
Katsauksen perusteella kehitysvammaisten lasten ja nuorten toimintaterapiaan voidaan suositella vanhempien ohjausta sisältävää kotiharjoitteluohjelmaa alle kouluikäisen lapsen osallistumisen ja arjen toiminnan edistämiseksi sekä kouluympäristöissä toteutettavaa, koulun päivittäiseen ohjelmaan sisältyvää opettajien ja avustajien ohjausta kohdentuen osallistumisen tuen muotoihin. Lisäksi visuaalisen tuen (videot, kuvat) käyttöä IADL-taitojen harjoittelussa autenttisissa tai simuloiduissa ympäristöissä vaikuttaa lupaavalle terapian toteutustavalle. Koska toistaiseksi ei ole vakuuttavaa näyttöä, kannattaa suomalaisessa toimintaterapiassa hyödyntää toimiviksi havaittuja ja teoreettisesti perusteltuja interventiomuotoja. Tarvitaan lisää laadukkaita, vertailevilla asetelmilla toteutettuja tutkimuksia, joissa on mitattu muutosta arjessa toimimisessa ja osallistumisessa. Käytettävien mittareiden tulisi olla eri tutkimuksissa yhtenäisiä, yleisesti hyväksyttyjä ja standardoituja.
Kuntoutuksen rooli kehitysvammaisen lapsen ja nuoren vapaa-aikaan ja harrastustoimintaan osallistumisen mahdollistamisessa
Annastiina Vesterinen1, Anu Kippola-Pääkkönen2, Maarit Karhula1
1 Kaakkois-Suomen ammattikorkeakoulu
2 Lapin ammattikorkeakoulu
Erityistä tukea tarvitsevat lapset osallistuvat harrastus- ja vapaa-ajan toimintoihin vähemmän kuin vertaisensa. Lasten heikompi asema harrastustoiminnassa selittyy yksilöllisillä, sosiaalisilla ja rakenteellisilla tekijöillä. Kuntoutus tukee lapsen mahdollisuuksia osallistua vaikuttamalla lapsen yksilölliseen toimintakykyyn sekä ympäristön liittyviin esteisiin. Osallistumisen tukeminen edellyttää vahvempaa eri toimijoiden yhteistoimijuuutta, perheen yksilöllistä tukemista ja kokonaisvaltaista lapsen osallisuuden ja toimijuuden vahvistamista. Arkivaikuttavuuden edistämiseksi on tärkeä tunnistaa asiakkaiden ja terapeuttien omia kokemuksia hyvistä käytännöistä, jotka edistävät lapsen osallisuutta harrastus- ja vapaa-ajan toimintoihin.
Tutkimuksessa selvitetään Kelan yksilöterapioiden mahdollisuuksia tukea kehitysvammaisten lasten ja nuorten vapaa-ajan osallisuutta ja harrastustoimintaa. Tutkimus on osa laajempaa kehitysvammaisten lasten vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta arvioivaa tutkimusta (VAKEVA 2020-2022).
Perusjoukkona on kehitysvammaiset 0–15-vuotiaat lapset, jotka ovat saaneet vuonna 2020 myönteisen päätöksen Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen yksilöterapiaan (fysioterapia, puheterapia, toimintaterapia, neuropsykologinen kuntoutus, musiikkiterapia, psykoterapia). Tutkimuksen aineisto kerätään lasten vanhemmille suunnatulla postikyselyllä ja terapeuttien sähköisellä kyselyllä. Terapeuttien kysely osoitetaan vuonna 2021 toimiville Kelan yksilöterapiaa toteuttaville palveluntuottajille. Kyselylomakkeet analysoidaan tilastollisia analyysimenetelmiä hyödyntäen.
Kyselyaineistot ovat valmiita analysoitavaksi kesäkuussa 2021. Esityksessä tulemme kertomaan tuloksia terapeuttien käyttämistä keinoista, joilla he joko suoraan tai välillisesti edistävät lapsen mahdollisuuksia osallistua vapaa-aika toimintoihin ja harrastuksiin. Tällaisia keinoja ovat mm. lapsen valmiuksien tukeminen harrastuksiin osallistumiseen, perheiden kannustaminen ja ohjaus, harrastus- ja liikuntakokeilut lapsen kanssa ja harrastustoimintaa ohjaavien henkilöiden tukeminen. Vanhempien arvioita siitä, miten kuntoutus on edistänyt lapsen mahdollisuuksia osallistua vapaa-ajan toimintoihin ja harrastuksiin, verrataan terapeuttien kuvaamiin keinoihin.
Terapioilla tuetaan eri tavoin lapsen osallisuutta lapselle merkityksellisiin harrastus- ja vapaa-ajan toimintoihin. Alustavia tuloksia voidaan hyödyntää toteutettaessa hyvän kuntoutuskäytännön mukaista kuntoutusta, joka nivoutuu arjen eri toimintaympäristöihin ja lisää monipuolisesti lapsen osallisuutta. Tutkimuksen seuraavassa vaiheessa syvennetään saatuja tuloksia laadullisin menetelmin ja selvitetään syvemmin, millaiset kuntoutuksen käytännöt edistävä tai estävät lapsen osallisuutta arjessa.