Sessio 8 / 2021

SESSIO 8: Asiakas- ja potilasturvallisuus

Puheenjohtaja: Virpi Jylhä (UEF)

Aluehallintovirastojen lastensuojelun valvonta asiakasturvallisuuden näkökulmasta

Niina Gråsten, Anssi Keinänen, Eeva Nykänen, Virve Toivonen

Oikeustieteiden laitos, Itä-Suomen yliopisto

Esityksessäni esittelen Itä-Suomen yliopiston oikeustieteiden laitoksen Hyvinvointioikeuden instituutin ja lainsäädäntötutkimuksen tutkimusryhmän nelihenkisen konsortion tekemää aluehallintovirastojen lastensuojelun valvontatehtävien toimintamalleista ja toiminnan johtamisesta tehtyä selvitystyötä. Viime talvena tehty selvitys on osa VM:n ja STM:n yhteisesti asettaman aluehallintovirastojen lastensuojelun valvonnan seurantaryhmän selvitystä. Selvitys tulee julkiseksi, kun seurantaryhmän loppuraportti julkaistaan kesän aikana.

Aluehallintovirastojen asiakasturvallisuutta turvaavia valvonnan menetelmiä ovat ennakollinen, suunnitelmaperustainen ja jälkikäteinen valvonta. Selvityksessä kuvattiin, miten lastensuojelun kantelu- ja valvonta-asioiden käsittely on organisoitu, resursoitu ja johdettu eri aluehallintovirastoissa ja millaisia toimintatapoja ja prosesseja valvonnassa noudatetaan.

Aluehallintovirastojen lastensuojeluvalvontatyön tavoitteet määrittyvät lainsäädännön ja tulossopimusten lisäksi Valviran ja aluehallintovirastojen yhteistyössä laatiman valvontaohjelman perusteella. Valvonnalla pyritään varmistamaan asiakasturvallisuuden toteutuminen ja estämään asiakasturvallisuuden vaarantuminen. Valvonnan vaikuttavuuteen liittyvät mm. valvontatyön alueelliset toimintamallit ja valtakunnallinen ohjaus sekä valvontatyöstä kertyvän tiedon hyödyntäminen.

Tutkimusaineisto muodostui valtiovarainministeriön tuottamasta lastensuojelun tilannekuva-aineistosta sekö asiantuntijahaastatteluista. Näihin kestoltaan n. 1–1,5 h mittaisiin teemahaastatteluihin osallistui aluehallintovirastojen johtotehtävissä toimivien lisäksi lastensuojeluasioissa asiantuntijoina toimivia esittelijöitä ja ratkaisijoita sekä viranhaltijoita ministeriöistä ja Valvirasta. Haastatteluita toteutettiin yhteensä 30 kpl. Selvityksen viimeistelyvaiheessa toteutettiin työpaja, johon osallistui 18 henkilöä pääosin aluehallintovirastoista. Työpajassa käytiin läpi selvityksen keskeisiä havaintoja ja työstettiin niitä yhdessä kolmessa eri teemaryhmässä ja ryhmäkeskustelussa.

Keskeisenä havaintona oli valvontatyön painopisteen kohdistuminen lupavalvontaan ja jälkikäteiseen valvontaan. Valvonnan vaikuttavuutta parantaisi painopisteen siirtäminen reagoivasta valvonnasta ennakolliseen ohjaukseen, sillä haastatteluiden perusteella ennakoivassa valvonnassa yhteistyön katsottiin olevan tiiviimpää valvonnan kohteen kanssa, jolloin valvontaa pystyttiin paremmin kohdentamaan oikein ja toimenpiteet olivat todennäköisemmin vaikuttavia ja tehokkaampia.

Valvontatyön seuranta kohdistui määrällisiin mittareihin, ei valvonnan laatuun tai vaikuttavuuteen. Valvonnan vaikuttavuutta pystyttiin arvioimaan vain yksittäistapauksissa jatkovalvonnan havaintojen perusteella. Suosituksena esitimme, että määrällisten mittareiden oheen tulisi luoda valvonnan vaikuttavuutta kuvaava mittaristo, jota seurattaisiin systemaattisesti.

Tämän lisäksi tulisi vahvistaa valtakunnallisia ratkaisuja valvonnan toimintamallien vakiinnuttamiseksi ja tehostamiseksi. Rekistereihin kerättyä tietoa tulisi myöskin paremmin hyödyntää valvonnan vaikuttavuuden lisäämisessä ja yhdenvertaisen asiakasturvallisuuden toteutumiseksi.

COVID -19 jäljittämisen parantaminen – pilotin tulosten hyödyntäminen

Sonja Julkunen¹, Timo Tuovinen¹, Kaisa Haatainen^1,2

¹ Kuopion yliopistollinen sairaala,

² Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos

Digitaalisen tiedon hyödyntäminen epidemiologisesta näkökulmasta on ollut ajankohtainen aihe COVID-19 pandemian aikana. Digitaalisen epidemiologian saralla on pandemian ymmärtämiseksi analysoitu tietoa erilaisista digitaalisista tietolähteistä, kuten älypuhelimista, terveysrekistereistä ja ympäristön seurantatiedoista (Tarkoma, Alghnam, Howell 2020). Sairaalaympäristössä erilaiset digitaaliset tietolähteet ovat rajattuja, sillä esimerkiksi henkilökohtaisen älypuhelimen kantaminen ei aina ole mahdollista niin työntekijöiden kuin potilaidenkaan kohdalla.

Covid-19 jäljittämisen parantaminen –hankkeen tavoitteena oli kehittää RFID-teknologiaan perustuvaa toimintamallia covid-altistusten jäljittämiseen sairaalaympäristössä. Hankkeen alkuvaiheessa toteutustavaksi suunniteltiin lähitunnistusteknologiaan perustuvaa pilottia, joka koskisi sekä vapaaehtoisia potilaita että henkilökuntaa. Hanketta käynnistellessä todettiin kuitenkin, että nykyiset tietosuoja-asetukset vaatisivat hyvin pitkällisen valmistelun muun muassa henkilötiedon käsittelyperusteiden osalta. Hanke päädyttiinkin toteuttamaan pilottina, jossa RFID-teknologiaa testattiin vapaaehtoisten henkilökunnan jäsenten avulla KYSin päivystysalueella tammi-maaliskuussa 2021 anonyymissa muodossa. Pilottiin osallistuneet työntekijät (N=93) eri ammattiryhmistä kantoivat työvuoroissa mukanaan RFID-tunnisteita, joiden liikkeistä päivystysalueelle asennetut R0FID-lukijat tallensivat tietoa.  Kertyvän tiedon avulla tarkasteltiin muun muassa järjestelmän luotettavuutta.

RFID valittiin testattavaksi menetelmäksi, sillä sen kanssa voidaan käyttää passiivisia ja kertakäyttöisiä tunnisteita. Passiiviset tunnisteet ovat edullisia, eivät vaadi huoltoa tai paristoja. Näin ollen järjestelmä olisi tarpeen vaatiessa käyttöönotettavissa myös isoille kohderyhmille.

Pilotin tarkoituksena oli arvioida RFID-teknologian soveltuvuutta uuteen käyttötarkoitukseen, eli altistusten nopeaan ja luotettavaan jäljittämiseen hoitohenkilöstön joukossa. Pidemmän ajan tavoitteena oli parantaa henkilöstöturvallisuutta ja laajentaa epidemiapaikannusjärjestelmän kohderyhmää myös potilaisiin ja asiakkaisiin sekä laitteiden jäljitettävyyteen.

Siitä huolimatta, että RFID-tekniikan käyttö on jo hyvin vakiintunutta sairaalaympäristössä, huomattiin pilotin aikana useita järjestelmän luotettavuuteen liittyviä haasteita. Luotettavuuden parantamiseksi voidaan esittää useita keinoja. Hankkeen aikana kertyneitä kokemuksia tullaan KYSissä hyödyntämään tulevien paikannus- ja seurantahankkeiden parissa.

Tekoäly lääkehoidon vaaratapahtumien tutkimuksessa: analyysi vaaratapahtumien raportoijien näkemyksistä vakavien vaaratapahtumien ehkäisystä

Marja Härkänen¹, Kaisa Haatainen^1,2, Katri Vehviläinen-Julkunen^1,2, Merja Miettinen²

¹ Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos

² Kuopion yliopistollinen sairaala

Lääkitysvirheet ovat yleinen ongelmia ja niistä aiheutuu vakavia seurauksia terveydenhuollossa. Näiden virheiden ehkäisemisen keinoista tarvitaan lisää tietoa. Tekoälyn käyttö uusien ehkäisykeinojen tunnistamiseksi on innovatiivinen lähestymistapa.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata vaaratapahtumien ilmoittajien näkemyksiä niiden lääkitysvirheiden ehkäisemisestä, joiden arvioitiin aiheuttavan vakavaa tai kohtalaista haittaa potilaalle. Tietoja käytettiin tunnistamaan tärkeimmät alueet näiden vaaratapahtumien riskinhallinnassa.

Tutkimuksessa analysoitiin vuosina 2017–2019 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa raportoidut (HaiPro) lääkehoidon vaaratapahtumat (n=3496). Analyysiin poimittiin vaaratapahtumat, joista arvioitiin aiheutuneen potilaalle vakava tai kohtalainen haitta (n=137) ja analyysi kohdistui vaaratapahtumien ilmoittajien näkemyksiin vaaratapahtumien ehkäisemisestä. Analyysi toteutettiin Aiwo tekoäly ohjelmalla, joka luokitteli ilmoittajien näkemykset seuraaviin pääluokkiin: 1) Hoitotoimenpiteet, 2) Työskentely, 3) Käytännöt ja 4) Puitteet, sekä lukuisiin alakategorioihin.

Seuraavat riskien hallinnan kannalta olennaiset osa-alueet tunnistettiin: 1) Lääkeannosten, -listojen ja muun lääkeinformaation tarkastaminen, kirjaaminen ja ajantasaisuus, 2) Tarkkuus ja huolellisuus lääkehoitoa toteuttaessa, 3) Tiedonkulun ja kommunikaation varmistaminen lääkeinformaatiosta ja hoidon jatkuvuuden turvaaminen, 4) Ohjeiden saatavuus, ajantasaisuus ja noudattaminen, 5) Moniammatillinen yhteistyö, sekä 6) Riittävät henkilöresurssit ja osaaminen.

Terveydenhuoltojärjestelmien ja terveydenhuollon ammattilaisten tulisi tehdä kaikkensa varmistaakseen, että lääkehoito toteutetaan huolellisesti, noudattaen ohjeita ja tarkastuksia. Tehokas kommunikaatio ja tiedonkulku ja osaavien ammattilaisten moniammatillinen yhteistyö ovat myös avainasemassa. Tekoälyn todettiin olevan hyödyllinen ja tehokas tekstipohjaisten aineistojen, kuten vaaratapahtumaraporttien vapaan tekstin analyysissa.

Lääkitysturvallisuuden tilannekuvalla ajantasaista tietoa toiminnan arviointiin ja kehittämiseen

Terhi Toivo¹, Pia Seppänen², Maarit Bärlund³

¹ Tampereen yliopistollinen sairaala, sairaala-apteekki

² Tampereen yliopistollinen sairaala, tietohallinto

³ Tampereen yliopistollinen sairaala, syövänhoidon vastuualue

Tausta

Erikoissairaanhoidossa käytetään paljon korkean riskin lääkkeitä ja potilaat ovat monesti vaikeasti sairaita, jolloin lääkehoitoprosessin turvallisten, yhtenäisten toimintatapojen merkitys korostuu. Turvallisten toimintatapojen toteutumista tukee Turvallinen lääkehoito -opas, joka ohjaa yksiköitä auditoimaan toimintaansa (STM 2021).

Potilaan ajantasaisten lääkitystietojen puute on yksi keskeisimmistä lääkitysturvallisuusriskeistä (WHO 2017, STM 2021), joka näkyy myös Tampereen yliopistollisen sairaalan (Tays) lääkehoidon vaaratapahtumailmoituksissa. Taysissa aloitti lääkitysturvallisuuskoordinaattori tammikuussa 2020. Ensimmäinen tehtävä oli lääkehoidon yhtenäisten toimintatapojen linjaaminen yhteistyössä Turvallinen lääkehoito -työryhmän kanssa. Ajantasaisen lääkitystiedon selvittämiseen ja kirjaamiseen liittyvä toimintaohje julkaistiin tammikuussa 2021. Uusien toimintaohjeiden jalkauttamisen tueksi isossa organisaatiossa tarvittiin tiedolla johtamisen menetelmiä.

Tavoitteena oli kehittää ajantasaista tietoa tuottava väline, joka tiedolla johtamiseen perustuen:

• Tekee näkyväksi lääkehoitoprosessin eri vaiheiden sovittujen toimintatapojen toteutumisen
• Tekee näkyväksi lääkehoitoprosessissa esiintyvät yksikkökohtaiset kehittämistarpeet

Kehitystyön ensimmäisessä vaiheessa raportoidaan kotilääkityksen selvittämisen ja lääkityksen tarkastamisen toteutumista vuodeosastoilla. Seuraavassa vaiheessa raportoidaan lisäksi lääkkeiden antokirjaamisten toteutuminen sekä tuodaan tilannekuva myös poliklinikoille.

Menetelmät ja tulokset

Taysissa on käytössä visuaalisen raportoinnin alusta Tableau, joka on suunniteltu datan yhdistämiseen, visualisointiin sekä tiedon analysointiin. Raportointia on mahdollista toteuttaa reaaliaikaisesti, mikä sujuvoittaa tiedon hyödyntämistä osana arjen toimintaa.

Lääkitysturvallisuuden tilannekuvassa tietojen raportoituminen Tays Tableaussa edellyttää kirjaamista Uranuksen lääkesovellukseen potilaan tulovaiheessa sekä siirtyessä yksiköstä toiseen sairaalan sisällä, jatkohoitoon tai kotiin. Tiedot raportoituvat käyttämällä lääkesovelluksen Tarkasta-merkintää. Toimintaohjeessa on kuvattu näihin lääkehoitoprosessin vaiheisiin kuuluvien tehtävien sisältö ja vastuut.

Lääkitysturvallisuuden tilannekuva on tehty näkyväksi ammattilaisille vuodeosastoille asennettujen kanslianäyttöjen kautta. Tämä on uudenlainen tapa, jolla yksiköt saavat tietoa lääkehoitoprosessin eri vaiheiden toteutumisesta sekä voivat arvioida lääkitysturvallisuuden toteutumista reaaliaikaisesti.

Pohdinta

Turvalliset toimintatavat ja niihin sitoutuminen ovat lääkitysturvallisuuden perusedellytyksiä. Lääkitysturvallisuuden tilannekuva tarjoaa yksiköille ajantasaista tietoa tuottavan välineen oman toiminnan seuraamiseen ja kehittämistarpeiden tunnistamiseen. Tiedolla johtaminen ei kuitenkaan ole pelkkien epäkohtien havaitsemista, vaan antaa parhaimmillaan palautetta siitä, että yksikön toiminta on hyvin johdettua ja toimitaan ohjeiden mukaan. Jatkossa tulee tutkia tilannekuvan käyttöönoton vaikutuksia mm. Tarkasta-merkinnän käyttöön sekä lääkitystiedon ajantasaisuuden toteutumiseen.

Lähteet:

Sosiaali- ja terveysministeriö. Turvallinen lääkehoito: Opas lääkehoitosuunnitelman laatimiseen. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2021:6.

Medication without harm – WHO global patient safety challenge on medication safety. Geneve: WHO 2017.

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255263/1/WHO-HIS-SDS- 2017.6-eng.pdf?ua=1&ua=1

Haittatapahtumat syöpäpotilailla

Eveliina Toivola¹, Marjo Kervinen¹, Kaisa Haatainen^1,2

¹ Kuopion yliopistollinen sairaala

² Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos

Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) hoidettujen syöpäpotilaiden haittatapahtumien ilmaantuvuus, tyyppi sekä haittaluokka.

Syöpäpotilaiden hoito on monimutkaista, nopeasti kehittyvää ja heidän hoitoonsa liittyy usein suuri haittatapahtumien riski. Haittatapahtumien ehkäisy on keskeistä potilasturvallisuuden, potilaskokemuksen sekä kustannusten kannalta. Siten pyrkimyksenä oli myös selvittää ehkäistävissä olevat haittatapahtumat sekä pohtia keinoja haittatapahtumien ehkäisemiseksi.

Aineisto koostui KYSissä ajanjaksolla 10/2018-2/2019 hoidetun yli 18-vuotiaan syöpäpotilaan (N=100) potilaskertomuksesta. Potilaat oli valittu satunnaisesti ICD-10-koodin perusteella. Tutkimuksessa käytettiin Global Trigger Tool -menetelmää (GTT), jolla etsitään retrospektiivisesti satunnaisella otoksella valittujen potilaiden sairauskertomuksista mahdollisia haittatapahtumia ”triggerien” eli avainsanojen avulla. Menetelmässä on kuusi moduulia eli ”triggereitä” sisältävää ryhmittymää. Nämä ovat hoito, kirurginen, lääkehoito, tehohoito, perinataali ja päivystys. Löydetyt haittatapahtumat jaoteltiin National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention –luokituksen mukaan viiteen haittaluokkaan (E-I). Verrattuna muihin haittatapahtumia etsiviin menetelmiin GTT-menetelmän herkkyys ja tarkkuus ovat korkeita.

Potilaiden asiakirjat käytiin läpi modifioidulla GTT-menetelmällä, jossa Suomen potilas- ja asiakasturvallisuusstrategian mukaisesti potilaan haitta arvioitiin fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen haitan mahdollisuuden kannalta tutkimusryhmän toimesta. Saadut tulokset analysoitiin SPSS-ohjelmalla. Leikattujen ja konservatiivisesti hoidettujen potilaiden haittatapahtumia vertailtiin keskenään. Muuttujina olivat monilääkitys, ikä, hoitoisuuspisteet, sairaalaan tulo sekä sukupuoli.

Tutkimustuloksina raportoidaan haittatapahtumien esiintyminen eri moduuleissa, niiden ehkäistävyys vähintään 50 % todennäköisyydellä sekä haittatapahtumat / 100 hoitojaksoa ja haittatapahtumat / 1000 hoitopäivää. Noin joka kolmannessa hoitojaksossa tunnistettiin haittatapahtuma. Haittatapahtumia löydettiin yhteensä 52, joka on saman verran kuin sairaalan yleisessä aikuisväestön aineistossa. Ehkäistäviä haittatapahtumia oli 22 eli 42 %. Samassa sairaalassa aiemmin tehdyssä aikuisväestön tutkimuksessa todettiin 41 % haittatapahtumista olevan ehkäistäviä.

Suurin osa ehkäistävistä haitoista oli hoitomoduulissa ja erityisesti konservatiivisesti hoidetuilla potilailla. Hoitoprosessin kehittämiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota ikääntyvillä, monilääkityillä syöpäpotilailla. Lisäksi sairaalassa on hyvin tärkeää tehostaa vajaaravitsemus-, kaatumis- ja painehaavaseulan käyttöä myös syöpäpotilailla. Oleellista on kehittää syöpäpotilaan kokonaishoitoketjua.