Sessio 5

Sessio 5: Reaalimaailman datalähteiden hyödyntäminen sosiaali- ja terveydenhuollon resurssien käytön ja kustannusten arvioinnissa

Puheenjohtaja: professori Janne Martikainen, Itä-Suomen yliopisto

5.1 Alueellisen sote-järjestelmän integraatiotoimien kustannusvaikutus kohdennetuilla ryhmillä

Olli Halminen, Miika Linna, Jussi Keppo, Iiris Hörhammer

Näyttö integroitujen hoitokäytäntöjen kustannusvaikuttavuudesta on ollut epäselvää (Nolte & Pitchforth 2014), ja politiikkatoimet ovat tähdänneet vaihtelevasti joko primääri-sekundääri-tertiääri-akselin integraatioon tai sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden yhtenäistämiseen (Shaw et al. 2011). Esimerkiksi Leutz (2002) painottaa, että kattavat järjestelmätason ”täyden integraation” toimet tulisi kohdentaa vain eniten hoitoa tarvitseville ryhmille, ja että palveluiden käyttäjiä, hoitohenkilökuntaa ja alueellisen tason koordinaattoreita tulisi osallistaa integraation suunnitteluun.

Siun soten alueella toteutettiin useita samanaikaisia hoidon integraatioon tähtääviä toimenpiteitä vuonna 2017. Ennen integraatiota 8% alueen asukkaista – n. 14 000 pohjoiskarjalaista – aiheutti 75% kustannuksista (Kuosmanen 2018). Hoidon integraation sujuvuuden kannalta olennaista oli, että integraatiotoimet kehitettiin yhdessä alueen toimijoiden kanssa.

Tutkimme difference-in-differences -koeasetelmalla (esim. Halminen et al. 2020) Siun soten integraatiotoimien kustannusvaikutuksia eri potilasryhmille. Tutkimuksessa erottelemme yksilön palveluntarpeen käsitteen terveydenhuollon palveluihin painottuvaan hoidon tarpeeseen sekä sosiaalihuollon palveluihin kohdistuvaan hoivan tai tuen tarpeeseen. Tarkastelemme integraatiotoimien kustannusvaikutuksia neljässä eri potilasryhmässä, joiden hoidon ja tuen tarve vaihtelevat (Kuva 1.). Tarkastelemme diabetes- ja eteisvärinäpotilaita, joilla on kohonnut monialaisen lääketieteellisen hoidon tarve, mutta jotka ovat usein verrattain itsenäisiä ja tulevat toimeen kotonaan. Toisena ryhmänä tarkastelemme alkoholin ongelmakäyttäjiä, joilla on vahvasti kohonnut tarve psykososiaaliselle hoidolle ja kuntoutukselle, ja joilla avainasemassa on hoidon jatkuvuus ja hyvässä yhteistyössä tapahtuva sitouttaminen (Tarnanen et al.). Kolmanneksi tarkastelemme muisti- ja monisairaita potilaita, jotka tarvitsevat sekä tukea että monialaisia terveydenhuollon palveluita. Verrokkiryhmänä käytämme alueen muita asukkaita, joiden osalta integraatiotoimilla ei pitäisi olla suoria kustannusvaikutuksia, sekä maan yleistä sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuskehitystä.

Aineistona käytämme Suomen Akatemian Impro-hankkeessa kerättyä yksilötason rekisteritietoa Siun soten alueen potilaista, jotka on sairaushistoriansa perusteella identifioitu kuuluvaksi johonkin potilasryhmään, sekä 50 000 hengen yhtäläistettyä verrokkiaineistoa. Tiedot ovat vuosilta 2015-2018. Aineistoon on liitetty palveluiden käytön yksikkökustannukset. Tutkimuksessa analysoidaan, miten eri potilasryhmät voivat hyötyä integraatiotoimenpiteistä. Lisäksi tutkimme potilaskohtaisten kokonaiskustannusten kehitystä politiikkamuutoksen alkuvaiheessa.

5.2 Avoapteekeissa toteutettavan tyypin 2 diabeteksen riskissä olevien henkilöiden tunnistamis- ja rekrytointikampanjan säästöpotentiaali

Kari Jalkanen, Emma Aarnio, Piia Lavikainen, Jaana Lindström, Markku Peltonen, Saku Väätäinen, Tiina Laatikainen, Janne Martikainen

Tausta
Korkean diabetesriskin ihmisten varhainen havaitseminen on tärkeä askel tyypin 2 diabeteksen (T2D) ehkäisyssä tai viivästymisessä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida avoapteekkien varhaisen havaitsemisen ja rekrytointitoimenpiteiden terveysvaikutuksia taloudellisesti (säästöpotentiaalina), jotta henkilöitä voitaisiin ohjata ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin kansallisella tasolla Suomessa. Suomen avoapteekkiverkosto on kattava (keskimäärin yksi apteekki 6 500 asukasta kohti). Tutkimus perustui Stop Diabetes (StopDia) -tutkimuksen tuloksiin sekä hypoteettiseen apteekkipohjaiseen seulontaan ja rekrytointiin, joissa apteekkien kautta seulotut ja rekrytoidut henkilöt osallistuisivat digitaaliseen elämäntapainterventioon.

Menetelmät
Säästöpotentiaalin arvioimiseksi rakennettiin Markov- tilasiirtymämalli. Kustannusanalyysi perustui siihen osaan kohonneessa T2D:n riskissä olevasta Suomen väestöstä, joka vieraili apteekeissa vuosittain (n = 24 377). Malli perustui myös osittain StopDia-tutkimuksesta saatuihin väestön FINDRISC- jakaumatietoihin.

Tulokset
Apteekkien kautta tapahtuvan seulonnan ja rekrytoinnin kumulatiiviset kokonaissäästöt olivat 32,6 miljoonaa euroa (95% luottamusväli 11,1–54,1 miljoonaa euroa). Säästöt perusskenaariossa olivat 1 338 € (95% luottamusväli 455–2 219 €) henkilöä kohden. Tärkeimmät kustannustekijät olivat elämäntapaintervention odotettu tehokkuus ja apteekkien rekrytointitehokkuus. Seulonnan ja rekrytoinnin keskimääräinen takaisinmaksuaika oli 14 vuotta.

Päätelmät
Apteekit voivat toimia keinona tavoittaa ja havaita henkilöitä, joilla on korkea T2D-riski. Suurimmat säästöt voidaan saavuttaa kohdentamalla apteekkipohjainen seulonta ja rekrytointi 50–60-vuotiaille, joiden rekrytointi- ja interventionkustannusten takaisinmaksuaika oli 11 vuotta. Jos apteekit pystyisivät tavoittamaan suuremman osan väestöstä, johtaisi interventio suurempiin kokonaissäästöihin vaikka rekrytointikustannukset nousisivatkin lineaarisesti.

5.3 Aineistolähtöiset pitkän aikavälin glykeemisen kontrollin kehityskaaret ja niiden yhteys komplikaatioiden ilmaantuvuuteen, kuolleisuuteen ja kustannuksiin tyypin 2 diabeetikoilla

Piia Lavikainen, Emma Aarnio, Miika Linna, Kari Jalkanen, Hilkka Tirkkonen, Päivi Rautiainen, Tiina Laatikainen, Janne Martikainen

Lähtökohdat
Tutkimuksen tavoitteena oli tunnistaa aineistolähtöisesti uusien tyypin 2 diabeetikoiden joukossa toisistaan eroavia pitkän aikavälin verensokeriarvojen kehittymisen kehityskaaria, ja tarkastella niiden yhteyttä komplikaatioiden ilmaantuvuuteen, kuolleisuuteen ja kustannuksiin tyypin 2 diabeetikoilla.

Menetelmät
Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen, Siun soten, Mediatri-potilastietojärjestelmästä poimittiin tyypin 2 diabeteksen diagnoosin vuosina 2011–2012 saaneet. Pitkän aikavälin verensokeriarvoa mittaavia sokerihemoglobiini HbA1c-arvoja sekä mikro- ja makrovaskulaaristen komplikaatioiden ilmaantuvuutta ja kuolleisuutta seurattiin potilastietojärjestelmästä diabetesdiagnoosista 31.12.2017 saakka. Terveydenhoitokustannukset sisälsivät potilastietojärjestelmään perustuvat aikavälillä 2014-2017 kumuloituneet perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kustannukset sekä Kelan reseptitiedostosta lasketut kumuloituneet lääkekustannukset samalla aikavälillä. Verensokeriarvojen kehityskaaret tunnistettiin latenttien luokkien kasvukäyräanalyysillä. Kehityskaarien yhteyttä komplikaatioiden ja kuolleisuuden ilmaantumiseen tutkittiin Coxin regressiomallilla. Eroja kehityskaarien välisissä kumuloituneissa kustannuksissa estimoitiin parametrittomalla bootstrap-menetelmällä.

Tulokset
Aineisto sisälsi 1540 henkilöä, joilla diagnosoitiin tyypin 2 diabetes vuosina 2011-2012 ja joille löytyi vähintään yksi HbA1c-mittaus seuranta-aikana. Tutkimuskohortista määritettiin aineistolähtöisesti neljä pitkän aikavälin verensokeriarvojen kehityskaarta: ”vakaa, tavoitearvoissa pysyvä” (68,7 %), ”hitaasti heikkenevä” (22,1 %) ja ”nopeasti heikkenevä” (6,2 %) glykeemisen kontrollin kehityskaari sekä ”myöhään diagnosoitujen” (3,4 %) kehityskaari. Seurannan aikana ilmaantui 313 komplikaatiota ja 226 kuolemaa. Komplikaatioiden vaarasuhde oli 3,44 (95 % LV 2,01-5,89) ”myöhään diagnosoiduilla”, 2,09 (95 % LV 1,36-3,21) ”nopeasti heikkenevillä” ja 1,39 (95 % LV 1,08-1,80) ”hitaasti heikkenevillä” verrattuna ”vakaaseen, tavoitearvoissa pysyvien” glykeemisen kontrollin kehityskaareen. Vastaavasti, kuoleman vaarasuhde oli 2,86 (95 % luottamusväli, LV, 1,60-5,12) ”myöhään diagnosoiduilla” ja 2,49 (95 % LV 1,61-3,87) ”nopeasti heikkenevillä” verrattuna ”vakaaseen, tavoitearvoissa pysyvään” kehityskaareen. ”Vakaan, tavoitearvoissa pysyvän” kehityskaaren potilailla oli merkittävästi matalammat kumuloituneet lääkekustannukset kuin ”myöhään diagnosoiduilla” (keskimääräinen erotus 2599 €, 95 % LV 1634–3762) sekä “nopeasti heikkenevän” (2599 €, 95 % LV 1948–3318) ja “hitaasti heikkenevän” (990 €, 95 % LV 796–1190) kehityskaaren potilailla.

Päätelmät
Aineistolähtöisillä glykeemisen kontrollin kehityskaarilla on kliinistä relevanssia tarkasteltuna komplikaatioiden ilmaantumisen, kuolleisuuden, ja kustannusten suhteen. Kehityskaaret voisivat toimia ensimmäisenä askeleena kohti potilaskeskeisempää hoitoa nykyisen, suurimmalle osalle tarjottavan ”one-size-fits-all” standardihoidon sijaan.

5.4 Eteisvärinäpotilaiden antikoagulaatiohoito ja sen vaikutukset potilaskohtaisiin sekä terveydenhuollon kustannuksiin

Mikko Pyykönen, Markku Tykkyläinen, Tiina Laatikainen

Eteisvärinäpotilaiden määrän odotetaan kasvavan voimakkaasti väestön ikääntymisen myötä. On ennustettu, että potilasmäärä kasvaa jopa 2,5 kertaiseksi vuoteen 2050 mennessä, mikä aiheuttaa painetta sekä kustannusten kasvua terveydenhuollolle. Osa potilasryhmän kustannuksista syntyy eteisvärinäpotilaiden antikoagulaatiohoidoista. Pitkäaikaisina hoitomuotoina käytetään varfariinihoitoa tai DOAC-hoitoa, jotka suojaavat tromboembolisilta komplikaatiolta. Näiden hoitomuotojen toteutus ja kustannusten muodostuminen tapahtuvat toisistaan poikkeavilla tavoilla siten, että hinnaltaan edullisempi varfariinihoito vaatii lääkityksen lisäksi tiheää INR-seurantaa laboratoriossa, kun taas kalliimpi DOAC-hoito ei vaadi tiheitä seurantakäyntejä.

Tässä tutkimuksessa tutkitaan, miten antikoagulaatiohoidon valinta vaikuttaa eteisvärinäpotilaan hoidosta aiheutuviin kustannuksiin. Tutkimuksessa verrataan kustannusten muodostumista sekä potilaan että terveydenhuollon näkökulmasta hyödyntäen laajaa real-world dataa. Kustannuksista keskitytään eteisvärinän hoidosta, seurantakäynneistä, lääkityksestä, eteisvärinän keskeisimmistä komplikaatioista (aivoinfarkti, aivoverenvuoto ja maha-suolikanavan vuoto) ja liikkumisesta aiheutuviin kustannuksiin.

Tutkimuksen potilaskohortti on Mediatri potilastietojärjestelmästä määritetyt eteisvärinäpotilaat Siun soten alueelta. Eteisvärinäpotilaista mukaan on valikoitu ne, jotka eivät ole laitoshoidossa ja ovat käyttäneet samaa lääkitystä koko seurantajakson. Kohortille on poimittu rekisteristä laboratoriomittaukset, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon käyntitiedot sekä hoitojaksot aikaväliltä 1.6.2017-31.5.2018. Tapahtumiin on liitetty lisäksi hoitokustannukset suomalaiseen hoitokäytäntöön perustuen. Aineistoa on täydennetty Kelan rekisteristä matkakorvaustiedoilla siten, että niiden pohjalta on määritetty potilaiden käynneistä aiheutuvat kustannukset kelakorvattujen matkojen osalta. Lopuille käynneille liikkumiskustannukset on määritetty geospatiaaliseen liikkumiskustannusmalliin pohjautuen eri liikkumismuodot huomioiden.

Alustavien tulosten perusteella keskimääräiset potilaskohtaiset kokonaiskustannukset ovat lähes yhtä suuret antikoagulaatiohoitojen välillä. Kustannukset muodostuvat kuitenkin eri tavalla siten, että potilaan maksama keskimääräinen summa on suurempi DOAC-hoidossa ja vastaavasti varfariinihoidossa terveydenhuollon maksama osuus on suurempi. Varfariinihoidon potilaskohtaiseen kustannukseen vaikuttaa kuitenkin suuresti liikkumiskustannukset, minkä takia potilaan kustannus on voimakkaasti sijainnista riippuvainen. Potilaskohtaisessa kustannuksessa on siten isompaa vaihtelua varfariinia käyttävien potilaiden välillä.

5.5 The effect of integration of health services on health care usage and quality of care among patients with type 2 diabetes in North Karelia Finland

Marja-Leena Lamidi, Katja Wikström, Päivi Rautiainen, Hilkka Tirkkonen, Tiina Laatikainen

Objective:
To study the effect of care integration of health services on health care usage and quality of care among patients with type 2 diabetes.

Methods:
Data include all the patients with type 2 diabetes living permanently in North Karelia Finland between 2014 and 2018. Logistic, Poisson and linear models with generalized estimating equations and Friedman test were used to study the differences between years.

Results:
The health care usage was highest 2017, the year when the new organization started to work, and smallest in the following year 2018: usage percentage declined from 75.3% to 72.3% and mean number of contacts per person from 3.25 to 2.88. Before the new organization, the health care usage was lowest in year 2014 with a bit higher usage compared with 2018. The pattern seen in total health care usage was most obvious among contacts to primary health care nurses. When comparing women with men, the health care usage was higher in three first age-groups (up to 64 years) but lower in three last age-groups. The difference between sexes was most obvious in two last age-groups (75+). The variation between age-groups was smallest in the year 2018. Concerning HbA1c measurements, the difference in mean number of contacts between the years 2014 and 2018 was -0.05 (p = 0.011) for those not measured, -0.02 (p = 0.225) for those measured and in target and 0.12 (p = 0.001) for those measured and not in target level of HbA1c.

Conclusions:
Health care integration first increased the health care usage but then brought it to a bit lower level than before. For some reason, changes are most obvious in primary health care nurses’ appointments. Anyway, integration seems to decrease differences in usage between sexes and age-groups. Also, usage increased among those not in target level of HbA1c.